Американски колеж по педиатрия – Най-доброто за децата
Уважаеми господа съдии от Конституционния съд на България и Върховния касационен съд,
Казвам се Д-р Мишел Кретела (Michelle Crettella), доктор по медицина, Изпълнителен директор на Американския колеж по педиатрия (ACPeds), национална организация на педиатри и други здравни специалисти, която се грижи за благосъстоянието на децата и отстоява етичните принципи на Хипократовата клетва. Това е нашето и становище по отношение на факта, че интервенциите за утвърждаване на транссексуалността не са международна стандартна грижа за младежите. Представяме това експертно становище, за да предоставим становище по въпроса, разгледан от Конституционния съд на Република България, свързан със значението на понятието „пол“ в Конституцията по конституционно дело № 6 от 2021 г. Разглежданият въпрос надхвърля националните граници и тъй като имаме утвърдена медицинска експертиза по този въпрос, се надяваме да помогнем на Съда при произнасянето му по този много важен въпрос.
Първо, половата ориентирана идентичност, за разлика от биологичния пол, не е нито вродена, нито неизменна. Няма медицински тест за идентифициране на хората, които твърдят, че са „транссексуални“, защото „транссексуална идентичност“ съществува единствено в съзнанието, а не в тялото. Въпреки че се използват взаимнозаменяемо, полът и половата ориентация не са синоними в медицината. Според петото издание на Диагностичния и статистически наръчник на психичните разстройства (DSM-5) половата ориентация се определя като „житейска роля“ на мъж или жена, която е резултат от взаимодействието на културни и психологически фактори с биологичната конституция на човека.1 Половата ориентация се определя по подобен начин като „категория на социална идентичност“, която се определя от взаимодействието на културни, психологически и биологични фактори.1 Несъвместимите полово ориентирани идентичности (транссексуалните идентичности) могат да се съгласуват с биологичния пол през целия живот; в детството, юношеството и зрелостта. С други думи, дисфорията при половата ориентация (която преди 2013 г., която беше класифицирана като разстройство на половата идентичност) може да отпадне.2 Ясно е, че половата идентичност се основава до голяма степен на психологически комфорт или дискомфорт с биологичния пол и не е нито вродена, нито неизменна. Никой не се ражда в неправилно тяло; никой не се ражда транссексуален.
Множество медицински организации по света, включително Австралийският колеж на лекарите3, Кралският колеж на общопрактикуващите лекари в Обединеното кралство4 и Шведския Национален съвет за Медицинска етика5, са определили предписването на блокери на пубертета и кръстосани полови хормони при млади хора, като експериментално и опасно. Световноизвестният детски психиатър д-р Кристофър Гилбърг се позовава на това като на „може би един от най-големите скандали в историята на медицината“.6 Неговата изследователска група по невропсихиатрия в Университета в Гьотеборг призова за „незабавен мораториум върху употребата на лекарства за блокиране на пубертета поради неизвестните им дълготрайни ефекти“7 .
Обединеното кралство, Швеция и Финландия са предприели стъпки за ограничаване на тези интервенции при младите хора.8 През декември 2020 г. Върховният съд на Обединеното кралство се произнесе по делото на Кийра Бел, което забранява хормоналните интервенции при младежи на възраст под 16-годишна възраст, и постанови лекарите да търсят разрешение от съда за хормонални интервенции при младежи на възраст между 16 и 18 години.9 Шведската Каролинска Университетска болница по подобен начин ограничи използването на холандския протокол при деца над 16-годишна възраст, като заяви, че той е „потенциално опасен с широки и необратими неблагоприятни последици като сърдечносъдови болести, остеопороза, безплодие, повишен риск от рак и тромбоза. „10 Финландия също е издала насоки за ограничаване на тези интервенции.11
Огромното мнозинство от деца в ранна възраст с несъответстваща полова ориентация ще я преодолеят по време на естествения пубертет, ако им се окаже подкрепа.12 Блокирането на пубертета лишава тези деца от естествения ход на развитие, необходим на повечето от тях, за да възприемат своите тела. Повечето тийнейджъри с несъответствие в половата ориентация са обикновени момичета и момчета, които са тревожни, депресирани, травмирани и се чувстват неудобно в тялото си и се борят със собствената си идентичност.13 Редица проучвания показват, че тийнейджърите могат да възприемат телата си само посредством консултации, без високорискови стерилизиращи химически или хирургически интервенции.14
Пубертетът не е болест. Това е критичен период от време, който постоянно се прекратява чрез блокерите на пубертета. Когато нормалният пубертет е изкуствено спрян, ценното време е завинаги откраднато от тези деца – време, което би трябвало да се използва за нормално развитие. Това време, през което настъпва изключително значим и необратим напредък в костното, мозъчното и сексуалното съзряване, е време – и развитие – което никога не може да се върне.15
Блокерите на пубертета също така имат много вредни странични ефекти, които са изброени в добавка към пакета „Lupron“-/Лупрон/ за странични ефекти. Всички блокери на пубертета, включително „Lupron“-/Лупрон/ спират сексуалното развитие чрез въздействие върху мозъка. Момчетата са химически кастрирани, а момичетата – химически доведени до преждевременна менопауза, докато трае пубертетът.
Това спиране на развитието може да доведе до трайна сексуална дисфункция, безплодие17 загуба на костна тъкан18 и изменение в развитието на мозъка.19 В един доклад се посочва, че момичетата, подложени на полов стрес, са проявявали повече емоционални проблеми, както и по-голяма неудовлетвореност от тялото си, докато приемат блокери на пубертета.20
Преди използването на Холандския протокол повечето деца с нарушена полова ориентация биха възприели телата си, ако бъдат насърчавани в периода на естествения пубертет. За разлика от тях, когато на младежите с полова дисофия се дават блокери на пубертета, почти 100 % от тях започват да се определят като „транссексуални“ и изискват кръстосани полови хормони.21 Това навежда на мисълта, че блокерите на пубертета „блокират“ децата в тяхното объркване за полова ориентация. В резултат на това децата, чието развитие е блокирано в началото на пубертета и на които по-късно се дават кръстосани полови хормони, могат да бъдат трайно стерилизирани, а не спонтанно излекувани.22 Кръстосаните полови хормони също излагат младежите на повишен риск от инфаркт, инсулт, диабет, кръвни съсиреци, рак и др. Най-добрите дългосрочни данни, с които разполагаме сред възрастните, показват, че медицинската помощ не води до намаляване на самоубийствата.24
За съжаление, много непълнолетни и техните родители, както и правителства, непрофесионални и социални работници, се отклоняват от гласовития сектор на лечебното заведение, движен от опасна идеология и икономически опортюнизъм, а не от науката и етиката. С оглед на горепосочените съображения, нашата професионална преценка е, че приемането на различно тълкуване на понятието „пол“ от тълкуването на Конституционния съд в решение № 13/2018 би създало медицинска и правна несигурност и противоречие с българското конституционна идентичност поради налагането на нов ред, чужд на българската конституционно-правна система, нови процедури, противоречащи на Конституцията, както и поради реалната опасност от противоречие с понятията, вече установени в законодателството и съдебната практика.
С уважение,
Д-р Мишел Кретела (Michelle Crettella, D.M.)
Изпълнителен директор на Американския колеж по педиатрия
Гейнсвил, FL 32635-719 www.Best4Children.org acpeds.org
17 юни 2021 г.
Препратки част I:
1 American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5 (Washington, D.C.: American Psychiatric Publishing, 2013), pp. 451 and 822.
2 Ristori J, Steensma TD. Gender dysphoria in childhood. Int Rev Psychiatry. 2016;28(1):13-20. See also: Clarke A, Spiliadis A. ‘Taking the lid off the box’: The value of extended clinical assessment for adolescents presenting with gender identity difficulties. Clinical Child Psychology and Psychiatry. 2019;24(2):338-352. Available at https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1359104518825288 Accessed October 26, 2020. See also: Zucker KJ, Lawrence AA, Kreukels BP, Gender Dysphoria in Adults, Annual Rev of Clinical Psych. 2016;12: 217-247 (p.237) Available at https://www.researchgate.net/profile/Kenneth_Zucker3/publication/291340368_Gender_Dysphoria_in_Adults/links
/56fc8151 08ae8239f6dc4a74/Gender-Dysphoria-in-Adults.pdf Accessed January 23, 2021 (quote p. 237).
3 Australia launches inquiry into safety and ethics of transgender medicine” BioEdge.org, 18 Aug 2019. https://www.bioedge.org/bioethics/australia-launches-inquiry-into-safety-and-ethics-of-transgender- medicine/13182
4 https://www.rcgp.org.uk/-/media/Files/Policy/A-Z-policy/2019/RCGP-position-statement-providing-care-for- gender-transgender-patients-june-2019.ashx?la=en
5 https://www.transgendertrend.com/wp-content/uploads/2019/04/SMER-National-Council-for-Medical-Ethics- directive-March-2019.pdf
6 https://thebridgehead.ca/2019/09/25/world-renowned-child-psychiatrist-calls-trans-treatments-possibly-one-of- the-greatest- scandals-in-medical-history/
7Doctors back inquiry on kids’ trans care
8 Cummings DM, “Swedish Hospital No Longer Gives Puberty Blockers or Sex Hormones to Children.” Lifesite News, May 6, 2021. Available at https://www.lifesitenews.com/news/swedish-hospital-no-longer-gives-puberty-blockers- sex-hormones-to- children Accessed 6/7/21.
9 Ruling of U.K. High Court in Keira Bell Case. Available at https://www.judiciary.uk/wp- content/uploads/2020/12/Bell-v- Tavistock-Clinic-and-ors-Summary.pdf Accessed 6/7/21. 10 Karolinska University Hospital Dutch Protocol Policy Available at:
https://segm.org/sites/default/files/Karolinska%20_Policy_Statement_English.pdf Accessed 6/7/21. 11 Finland’s Guidelines for Dutch Protocol in youth Available at:
https://palveluvalikoima.fi/documents/1237350/22895008/Summary_minors_en.pdf/aaf9a6e7-b970-9de9-165c- abedfae46f2e/Summary_minors_en.pdf Accessed 6/7/21.
12 Jiska Ristori & Thomas D. Steensma, “Gender Dysphoria in Childhood” International Review of Psychiatry 28(1):13- 20 (2016) at 15; Thomas D. Steensma, et al., “Desisting and persisting gender dysphoria after childhood: A qualitative follow-up study” Clinical Child Psychology and Psychiatry 16(4) 499–516 (2010) at 500; Devita Singh, A Follow-Up Study of Boys with Gender Identity Disorder, Dissertation, University of Toronto (2012), http://images.nymag.com/images/2/daily/2016/01/SINGH- DISSERTATION.pdf; Thomas D. Steensma, et al., “Factors Associated With Desistence and Persistence of Childhood Gender Dysphoria: A Quantitative Follow-Up Study” Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 52:582 (2013); Kenneth J. Zucker, “The Myth of Persistence” International Journal of Transgenderism 19(2):231-245 (2018).
13 Riittakerttu Kaltiala-Heino, et al., “Two years of gender identity service for minors: overrepresentation of natal girls with severe problems in adolescent development” Child & Adolescent Psychiatry & Mental Health 9:9 (2015) at 5; Lisa Littman, “Parent reports of adolescents and young adults perceived to show signs of a rapid onset of gender dysphoria” PLOS One 14(3):e0214157 (2018); Tracy A. Becerra-Culqui, et al., “Mental Health of Transgender and Gender Nonconforming Youth Compared With Their Peers” Pediatrics 141(5):e20173845 (2018); Melanie Bechard, et al., “Psychosocial and Psychological Vulnerability in Adolescents with Gender Dysphoria: A ‘Proof of Principle’ Study” Journal of Sex and Marital Therapy 43(7):678- 688 (2017).
14 Clarke, A. & Spiliadis, A, “’Taking the Lid Off the Box’: The Value of Extended Clinical Assessment for Adolescents Presenting With Gender Identity Difficulties,” https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1359104518825288, Feb. 6, 2019; Kenneth J. Zucker, et al., “A Developmental, Biopsychosocial Model for the Treatment of Children with Gender Identity Disorder,” Journal of Homosexuality 59(2):369-397 (2012); Kelley D. Drummond et al., “A follow-up study of girls with gender identity disorder,” Developmental Psychology 44(1):34-45 (2008); Meyenburg B. Gender identity disorder in adolescence: Outcomes of psychotherapy. Adolescence. 1999;34:305-313; Kronberg J, Tyano S, Apter A, Wijsenbeek H. Treatment of transsexualism in adolescence. Journal of Adolescence. 1981; 4:177-185; Lothstein LM,
Levine SB. Expressive Psychotherapy With Gender Dysphoric Patients. Archives of General Psychiatry. 1981; 38:924- 929; Lothstein LM. The adolescent gender dysphoric patient: an approach to treatment and management. Journal of pediatric psychology. 1980; 5:93-109; Davenport CW, Harrison SI. Gender identity change in a female adolescent transsexual. Archives of sexual behavior. 1977; 6:327-340; Barlow DH, Reynolds EJ, Agras WS. Gender Identity Change in a Transsexual [male aged 17]. Archives of General Psychiatry. 1973; 28:569-576; Philippopoulos, G.S. A case of transvestism in a 17-year-old girl. Acta Psychother. 1964; 12: 29–37.
15 Jane Mendle, et al., “Understanding Puberty and Its Measurement: Ideas for Research in a New Generation” Volume29, Issue1, March 2019
Pages 82-95 available at https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jora.12371; Pilar Vigil, et al., “Endocrine Modulation of the Adolescent Brain: A Review” Journal of Pediatric & Adolescent Gynecology 24(6):330-337 (December 2011).
16 Lupron Depot-Ped Injection Label (August 2012) at 1 “Indications and Usage”, https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/020263s036lbl.pdf (“LUPRON DEPOT-PED is indicated in the treatment of children with central precocious puberty (CPP).”); Priyanka Boghani, “When Transgender Kids Transition, Medical Risks are Both Known and Unknown” Frontline (June 30, 2015), https://www.pbs.org/wgbh/frontline/article/when- transgender-kids-transition-medical-risks-are-both-knownand- unknown/.
17 Lupron Depot-Ped Injection Label (August 2012) at 12.1 “Mechanism of Action” https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/020263s036lbl.pdf; Christina Jewett, “Drug used to halt puberty in children may cause lasting health problems” Stat (February 2, 2017), https://www.statnews.com/2017/02/02/lupron- puberty-children-health-problems/; Andrea C. Wilson, et al., “Leuprolide acetate: a drug of diverse clinical applications” Expert Opinion on Investigational Drugs 16(11):1851-63 (2007); Trine Tsouderos, “‘Miracle Drug’ Called Junk Science” Chicago Tribune (May 21, 2009), https://www.chicagotribune.com/lifestyles/health/chi-autism-lupron-may21-story.html.
18 Jacqueline Ruttimann, “Blocking Puberty in Transgender Youth” Endocrine News (January 2013), https://endocrinenews.endocrine.org/blocking-puberty-in-transgender-youth/ (“Most transgenders become infertile as a result of the hormonal switching medications. Estrogens diminish sperm production in males, and testosterone’s cessation of menses can cause polycystic ovaries in women; these changes usually lead to infertility.”)
19 Lupron Depot Label (June 2014) at 6.5 “Postmarketing”, https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2014/020517s036_019732s041lbl.pdf; Priyanka Boghani, “When Transgender Kids Transition, Medical Risks are Both Known and Unknown” Frontline (June 30, 2015), https://www.pbs.org/wgbh/frontline/article/when-transgender-kids-transition-medical-risks-are-both-known-and- unknown/; Christina Jewett, “Drug used to halt puberty in children may cause lasting health problems” Stat (February 2, 2017), https://www.statnews.com/2017/02/02/lupron-puberty-children-health-problems/.
20 Christopher Richards, Julie Maxwell, & Noel McCune, “Use of puberty blockers for gender dysphoria: a momentous step in the dark” Archives of Disease in Childhood 104(6):611 (2019); Christian J. Nelson, et al., “Cognitive Effects of Hormone Therapy in Men With Prostate Cancer” Cancer 113(5):1097-1106 (2008); Denise Hough et al., “Spatial memory is impaired by peripubertal GnRH agonist treatment and testosterone replacement in sheep,” Psychoneuroendocrinology 75:173 (2017); Denise Hough et al., “A reduction in long-term spatial memory persists after discontinuation of peripubertal GnRH agonist treatment in sheep,” Psychoneuroendocrinology 77:1 (2017).
21 Michael Biggs. „Tavistock’s Experimentation with Puberty Blockers: Scrutinizing the Evidence“. Transgender Trend. March 2, 2019.
22 Brik T, Vrouenraets LJJJ, de Vries MC, Hannema SE. Trajectories of adolescents treated with gonadotropinreleasing hormone analogues for gender dysphoria [published online ahead of print March 9, 2020]. Arch Sex Behav. doi:10.1007/s10508-020- 01660-8; Kuper LE, Stewart S, Preston S, Lau M, Lopez X. Body dissatisfaction and mental health outcomes of youth on gender- affirming hormone therapy. Pediatrics. 2020;145(4):e20193006; Annelou L.C. de Vries, et al., “Puberty suppression in adolescents with gender identity disorder: A prospective follow-up study” The Journal of Sexual Medicine 8(8): 2276–2283 (2011). Wiepjes CM, Nota NM, de Blok CJM, et al. The Amsterdam cohort of gender dysphoria study (1972-2015): trends in prevalence, treatment, and regrets. J Sex Med. 2018;15(4):582–590; Carmichael P, Butler G, et al. Short-term outcomes of pubertal suppression in a selected cohort of 12 to 15 year old young people with persistent gender dysphoria in the UK. medRxiv 2020.12.01.20241653.
23 Leena Nahata, et al., “Understudied and Under-Reported: Fertility Issues in Transgender Youth—A Narrative Review” Journal of Pediatrics 205:265-271 (February 2019); Jacqueline Ruttimann, “Blocking Puberty in Transgender Youth” Endocrine News (January 2013), https://endocrinenews.endocrine.org/blocking-puberty-in-transgender- youth/; Julie Compton, “Transgender men, eager to have biological kids, are freezing their eggs” NBC News (March 5, 2019), https://www.nbcnews.com/feature/nbc- out/transgender-men-eager-have-biological-kids-are-freezing-their- eggs-n975331.
24 Darios Getahun, et al., “Cross-sex Hormones and Acute Cardiovascular Events in Transgender Persons: A Cohort Study” Annals of Internal Medicine 169(4):205-213 (August 21, 2018); Talal Alzahrani, et al., “Cardiovascular Disease Risk Factors and Myocardial Infarction in the Transgender Population” Circulation 12(4):e005597 (2019); Katrien Wierckx, et al., “Prevalence of cardiovascular disease and cancer during cross-sex hormone therapy in a large cohort of trans persons: a case-control study” European Journal of Endocrinology 169(4):471-478 (2013); Priyanka Boghani, “When Transgender Kids Transition, Medical Risks are Both Known and Unknown” Frontline (June 30, 2015), https://www.pbs.org/wgbh/frontline/article/when-transgender-kids- transition-medical-risks-are-both-known- and-unknown/.
25 Cecilia Dhejne, et al., “Long-Term Follow-Up of Transsexual Persons Undergoing Sex Reassignment Surgery: Cohort Study in Sweden” PLOS One 6(2):e16885 (2011) available at https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0016885; see also David Batty, “Sex Changes Are Not Effective, Say Researchers” The Guardian (Jul, 30, 2004) available at https://www.theguardian.com/society/2004/jul/30/health.mentalhealth; https://4thwavenow.com/2017/09/08/suicide-or- transition-the-only-options-for-gender-dysphoric-kids/;
Simonsen, R. K., Giraldi, A., Kristensen, E. & Hald, G. M. Long-term follow-up of individuals undergoing sex reassignment surgery: Psychiatric morbidity and mortality. Nord J Psychiatry 70, 241-247, doi:10.3109/08039488.2015.1081405 (2016).
Препратки част II
1. Exploring the Biological Contributions to Human Health. Does Sex Matter? Theresa M. Wizemann and Mary-Lou Pardue, Editors, Committee on Understanding the Biology of Sex and Gender Differences, Board on Health Sciences Policy of the Institute of Medicine. National Academy Press. 2001. Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK222288/pdf/Bookshelf_NBK222288.pdf Accessed January 30, 2021.
2. McHugh PR and Meyer LS. Sexuality and Gender: Findings from the Biological, Psychological, and Social Sciences. The New Atlantis; No.50, Fall 2016, p90. Available at http://thenewatlantis.com/wp-content/uploads/legacy- pdfs/20160819_TNA50SexualityandGender.pdf Accessed October 26, 2020.
3. Gilbert SF. Developmental Biology. 6th edition. Sunderland (MA): Sinauer Associates; 2000. Chromosomal Sex Determination in Mammals. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK9967/; Accessed May 9, 2020.
4. Wilhelm D, Palmer S, Koopman P. Sex Determination and Gonadal Development in Mammals. Physiological Reviews. American Physiological Society. 2007;87(1). Available at https://journals.physiology.org/doi/full/10.1152/physrev.00009.2006 Accessed January 23, 2021.
5. Shteyler VM, Clarke JA and Adashi EY. Failed Assignments—Rethinking Sex Designations on Birth Certificates N Engl J Med 2020; 383:2399-2401. DOI: 10.1056/NEJMp2025974
6. US proposal for defining gender has no basis in science: A move to classify people on the basis of anatomy or genetics should be abandoned. Nature. October 2018. Available from https://www.nature.com/articles/d41586- 018-07238-8?WT.feed_name=subjects_nervous-system Accessed October 26, 2020.
7. Ainsworth C. Sex Redefined: The Idea of 2 Sexes Is Overly Simplistic Biologists now think there is a larger spectrum than just binary female and male. Scientific American. October 2018. Available at https://www.scientificamerican.com/article/sex-redefined-the-idea-of-2-sexes-is-overly-simplistic1/ Accessed October 26, 2020.
8. Sax L. How common is intersex a response to Anne Fausto-Sterling. J Sex Res. 2002 Aug;39(3):174-8. Available at https://www.leonardsax.com/how-common-is-intersex-a-response-to-anne-fausto-sterling/ Accessed October 26, 2020.
9. Kim KS, Kim J. Disorders of sex development. Korean J Urol. 2012;53(1):1-8. Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3272549/ Accessed October 26, 2020.
10. Slowikowska-Hilczer J, Hirschberg AL, Claahsen-van der Grinten H, Reisch N, Bouvattier C, Thyen U, et al. dsd- LIFE Group. Fertility outcome and information on fertility issues in individuals with different forms of disorders of sex development: Findings from the dsd-LIFE study. Fertility and Sterility, 108. 822- 831. Available at https://www.fertstert.org/article/S0015-0282(17)31708-9/fulltext Accessed October 26, 2020.
